Scoliosi

La scoliosi è una deformità della colonna vertebrale conosciuta e studiata fin dall'antichità.
Già nel 300 a.C Ippocrate, dopo aver classificato le varie deformità angolari della colonna vertebrale, ideò una serie di strumenti per ridurre queste anomalie. Tra questi mezzi spicca il cosiddetto letto di trazione, rappresentato in figura, il cui principio di funzionamento viene ancora oggi utilizzato.
Il  nome scoliosi deriva dal termine greco skolíosis 'incurvamento', che a sua volta deriva da skolíos 'curvo'.

DEFINIZIONE
La scoliosi si presenta come una deviazione laterale, permanente, della colonna vertebrale associata alla rotazione dei corpi vertebrali. Questa rotazione si accompagna ad una deformazione dei dischi intervertebrali e a retrazioni (accorciamenti) muscolo legamentose.

PATOGENESI DELLA SCOLIOSI
Si formano una o più curve che alterano aspetto e funzione della colonna e del tronco (curve strutturate o primitive)
I sistemi di equilibrio (S.N.C.) portano alla formazione di curve di compenso così che il cranio sia centrato sul bacino e sul perimetro di appoggio.

Se non vi è rotazione dei corpi vertebrali non si può parlare di scoliosi e l'anomalia prende il nome di paramorfismo. Tale condizione tende alla risoluzione spontanea durante l'accrescimento e non necessita di trattamenti particolari eccetto terapie fisiche adeguate e sport. Il termine paramorfismo o atteggiamento scoliotico può quindi indicare  semplicemente  un atteggiamento posturale scorretto.

CLASSIFICAZIONE
In base alla sua localizzazione la scoliosi viene definita:

• scoliosi lombare • scoliosi dorso-lombare • scoliosi dorsale • scoliosi cervico-dorsale

Scoliosi con una curva primaria (70%):

a) Scoliosi dorsali o toraciche (circa il 25%)
b) Scoliosi dorso-lombari (circa il 19%):
c) Scoliosi lombari (circa il 25%)
d) Scoliosi cervico-dorsali (circa l'1%)

Scoliosi con doppia curva primaria (30%):

a) Scoliosi dorsale e lombare (circa il 23%)
b) Scoliosi con doppia curva toracica
c) Scoliosi toracica e toraco-lombare.

Il 70-80% delle scoliosi sono idiopatiche, ovvero insorgono senza una causa apparente;  il rimanente 20-30% è rappresentato dalle scoliosi congenite  o acquisite (per esempio in seguito ad un trauma, infezioni, tumori o artrite).
Lo squilibrio tra sviluppo scheletrico e muscolare rappresenta la principale causa di comparsa di queste deformità. Per questo motivo le scoliosi idiopatiche compaiono prevalentemente nell'età infantile e puberale, periodi in cui l'accrescimento osseo è elevato.
La scoliosi colpisce prevalentemente le femmine rispetto ai maschi (con un rapporto 7:1). In particolare le femmine hanno maggiori probabilità di sviluppare scoliosi gravi (8:1) mentre per le forme più lievi il rischio è inferiore (1,2:1).
Le probabilità di un figlio di una madre scoliotica di sviluppare la scoliosi sono 10 volte maggiori rispetto ad un individuo figlio di madre normale.

DIAGNOSI DELLA SCOLIOSI
Un'anamnesi ben condotta può fornire dati importanti per l'inquadramento del paziente.
L'esame obiettivo del rachide va condotto in ortostatismo (posizione eretta) valutando la presenza di uno dei seguenti segni

- spalle a diversa altezza
- bacino sbilanciato e una o entrambe le scapole prominenti
- anca sollevata
- inclinazione della postura da un lato
- asimmetria dei triangoli della taglia

Per esempio posizionando un filo a piombo a livello dell'aisi della settima vertebra cervicale è possibile valutare il grado di compensazione tra tronco e pelvi. Normalmente il filo a piombo dovrebbe cadere nella piega interglutea.
Molto importante è la ricerca del gibbo:
facendo flettere in avanti con il tronco il paziente risulta facile valutare l'incurvamento dei processi spinosi e soprattutto l'entità del gibbo costale.

EPIDEMIOLOGIA
Nel grafico è riportata l'incidenza della scoliosi nella popolazione. Si noti la prevalenza delle scoliosi lievi (7,7%) rispetto alle scoliosi severe (0.2-0.3%).
La misurazione della deviazione scoliotica viene espressa in gradi (angolo di Cobb). Quest'angolo si ottiene tracciando due rette tangenti rispettivamente alle limitanti  della prima ed ultima vertebra colpite da scoliosi; le due perpendicolari a queste rette si intersecano formando un angolo che indica l'entità in gradi della deviazione scoliotica.

Il 7-8% degli adolescenti presenta una scoliosi compresa tra i 5 e gli 11° di Cobb
Il 2-3% degli adolescenti presenta una scoliosi compresa tra gli 11 ed i 20° di Cobb
Lo 0,3%-0,5% degli adolescenti presenta una scoliosi compresa tra i 20 ed i 30° di Cobb (l'1,2% delle femmine e lo 0,1% dei maschi).
Solo lo 0,2-0,3% degli adolescenti presenta una deviazione superiore ai 30° di Cobb.

N.B: come vedremo in seguito una curva richiede trattamento solo se maggiore dei 30-40° di Cobb, per cui l'incidenza delle scoliosi che richiedono trattamento è dello 0,2-0,3%.

PROGNOSI
La prognosi della scoliosi, ovvero il giudizio clinico sulla evoluzione futura della malattia dipende da diversi fattori come: maturazione scheletrica, età, menarca, sede, rotazione, entità della curva in gradi.

MATURAZIONE SCHELETRICA: Il test di Risser  consente di stabilire il grado di sviluppo osseo valutando l'ossificazione delle creste iliache. Il risultato può variare da Risser 0 (non esiste nucleo di ossificazione) a Risser 5 (ossificazione completa che si manifesta, in genere, 2-3 anni dopo la pubertà ).
Fino a Risser 2 il rischio di peggioramento è del 50%, dopo Risser 2 Il rischio si riduce al 20%.

I gradi sono così suddivisi: 1+ quando l'ossificazione è intorno al 25%; 2+ quando è intorno al 50%; 3+ intorno al 75%; 4+ per una ossificazione completa del tratto e 5+ per la completa fusione con l'ileo.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE:
Curva fino a 15-20°: Nessuna terapia, attività motoria generica per potenziare i muscoli paravertebrali
Curva oltre i 20° fino a 30-35°: busto ortopedico
Curva oltre i 35-40°: trattamento chirurgico

OSSERVAZIONE E PREVENZIONE: per angoli compresi tra i 15 ed i 20 gradi.
A seconda della sede, dato il rischio di peggioramento, si interverrà prima in una curva toracica che in una lombare.
L'osservazione  prevede controlli clinici ogni 6 mesi e radiografici annuali.
La prevenzione si attua tramite l'educazione posturale e la regolare pratica di attività fisica.

TRATTAMENTO INCRUENTO: per angoli compresi tra i 25 ed i 40 gradi.
Il trattamento incruento ha lo scopo di fermare o rallentare l'evoluzione della curva.
Esistono diverse soluzioni terapeutiche incruente adattabili alla gravità della situazione; dalla chinesiterapia alle elettrostimolazioni selettive della muscolatura paravertebrale.
Per le situazioni più gravi si utilizzano corsetti di vario tipo (Milwaukee, gessati, Lionese, Lapadula ecc.), che hanno però lo svantaggio di limitare i movimenti e di essere molto scomodi per il paziente.

TRATTAMENTO CHIRURGICO ha lo scopo di bloccare la deformità impedendone l'evoluzione evitando così complicazioni respiratorie o neurologiche.
Tuttavia in seguito al trattamento chirurgico si ha la perdita del movimento e per questo tale pratica viene utilizzata solo nei casi più gravi (deviazioni maggiori di 35-40°).
In generale il trattamento chirurgico si attua ad accrescimento vertebrale ultimato (15-17 anni) per evitare che l'artrodesi interferisca con l'accrescimento osseo.  L'uso di un corsetto gessato può rappresentare una valida terapia nei casi in cui l'accrescimento osseo debba ancora terminare. Il corsetto gessato viene altresì utilizzato in seguito al trattamento chirurgico per immobilizzare temporaneamente il rachide.

ATTIVITÀ FISICA E SCOLIOSI
SCOPO: prevenire e correggere quelli che sono gli atteggiamenti e le patologie dell'apparato osteo-articolare e locomotore. Un'errata postura crea nei soggetti squilibrio di tono e di adattamento tra i gruppi muscolari con conseguente errato allineamento dei segmenti articolari modificando così i rapporti biomeccanici tra di loro
Costruire un corsetto neuro-muscolare" per offrire un maggiore controllo ed una migliore stabilità della colonna
Creare automatismi riflessi di correzione da integrare nei movimenti globali (ginnastica, giochi, sport)
L'attività fisica è particolarmente indicata nei casi di scoliosi lieve o moderata.
Quando si parla di scoliosi è sbagliato considerare il nuoto come mezzo  primario di prevenzione e cura. Alla luce delle conoscenze attuali gli sport di carico hanno infatti effetti benefici di gran lunga superiori al nuoto. In particolari situazioni (movimenti asimmetrici o che richiedono un inarcamento della schiena) tale sport può risultare addirittura controproducente.
Evitare le attività agonistiche "mobilizzanti" il rachide, perché rendono la colonna più flessibile, quindi più facilmente deformabile
- Ginnastica artistica
- Ginnastica ritmica
- Danza classica
- Nuoto

Per combattere la scoliosi occorre pertanto scegliere sport di carico che non prevedano mobilizzazioni eccessive della colonna vertebrale. Ancor più indicata risulta la pratica della cosiddetta "ginnastica correttiva" sotto la supervisione di un esperto

Sport e scoliosi
FINALITÀ DELL'ATTIVITÀ FISICA PER LA SCOLIOSI

L'attività fisica specifica, da sola, non corregge un dismorfismo quale la scoliosi, ma è necessaria per prevenire un peggioramento, agendo sulla tonificazione generale e sull'allungamento muscolare per favorire il recupero della simmetria. 

PRINCIPI GENERALI DELLA TECNICA CORRETTIVA

Come tutte le attività motorie e le scienze, anche la ginnastica correttiva deve sottostare a determinati princìpi.
Primo principio
Ricerca delle cause scatenanti ed aggravanti dell'alterazione morfologica. È necessario sensibilizzare i genitori e i bambini sulle cause che hanno determinato l'alterazione per poter attuare, tramite la loro educazione, una consapevole azione di prevenzione.

Secondo principio
Presa di coscienza, da parte del soggetto, della propria attitudine corporea (alterazione); solo in questo modo può riuscire a correggersi e collaborare attivamente durante la vita di tutti i giorni. (utilizzare a questo scopo le vie sensitive di vista e tatto)

Terzo principio
Favorire la decontrazione ed il rilassamento per avere movimenti precisi, efficaci e ben localizzati. È importante che il soggetto abbia un'esatta presa di coscienza di quali muscoli intervengono nel movimento e quali devono essere lasciati a riposo.

Quarto principio
Sbloccare il segmento e poi tonificare: eseguire esercizi di mobilizzazione prima e di tonificazione poi, in modo da riequilibrare i gruppi muscolari riattivati con la mobilizzazione. In caso di soggetti astenici o iperlassi si lavora solo sulla tonificazione.

Quinto principio
Ginnastica di ipercorrezione; il movimento deve sempre superare il limite della posizione normale. Fanno ancora eccezione i soggetti astenici e iperlassi.

Sesto principio
Scelte del movimento per accorciare i muscoli allungati (contrazione completa e distensione incompleta) e per allungare i muscoli accorciati (contrazione incompleta e distensione completa); in questo modo è possibile correggere lo squilibrio muscolare che determina l'alterazione.

Settimo principio
Pochi esercizi, ben scelti e ben dosati. Specificità di esercizi a seconda dell'alterazione che presenta il soggetto, dosati secondo le capacità effettive. La ripetizione di questi esercizi è utile anche per esercitare la memoria muscolare. Lato negativo: la ripetitività crea situazioni di noia.

Ottavo principio
Graduare la progressione dell'esercizio, dal semplice al complesso, dal blando all'intenso.

Nono principio
Passare dalla posizione supina a quella seduta, in ginocchio, fino ad arrivare alla stazione eretta. È meglio partire da una posizione di scarico gravitazionale, fino ad arrivare alla normale posizione di stazione eretta.

Decimo principio
Ritmo del movimento: né troppo lento, né troppo rapido, l'ideale è il ritmo respiratorio. Movimenti troppo rapidi perdono in precisione, troppo blandi generano una scarsa irrorazione sanguigna.
Resta comunque inteso che gli esercizi di mobilizzazione vengono svolti a ritmo più rapido, quelli di tonificazione, più lentamente.

Undicesimo principio
La ginnastica respiratoria deve sempre intervenire nella lezione di ginnastica correttiva perché tutte le alterazioni del tronco comportano un'insufficienza respiratoria.

Dodicesimo principio
Controllo periodico del ragazzo in modo da poter valutare i risultati ottenuti e poter adattare gli esercizi in base ai progressi conseguiti.